くにたち秋の市民まつりSchimmelPianosストリートピアノお申し込みフォーム

    お客様情報

    *お名前 例:武蔵 花子

    *ふりがな 例:むさし はなこ

    *ご年齢

    *メールアドレス

    *電話番号

    希望する日時

    *11月4日(金)

    *11月5日(土)

    *11月6日(日)

    *第一希望は何日ですか?

    *第二希望は何日ですか?

    ※同一日の重複参加はご遠慮頂いております旨をご了承ください。
    なお、別日の再参加は可能ですので奮ってお申込みくださいませ。

    備考欄 コメント・その他ご質問など

    もしよろしければアンケートにご協力くださいませ

    この企画をどこで御知りになりましたか?